Определение степени сердечной недостаточности

Для оценки тяжести порока сердца первостепенное значение имеет выявление симптомов сердечной недостаточности.
Оценка симптомов недостаточности кровообращения у беременной как в прошлом, так и в течение настоящей беременности необходима не только для диагностики порока сердца, но и для определения показаний к досрочному прерыванию беременности, применению акушерских операций во время родов (щипцы, экстракция плода).
При клиническом исследовании беременной, страдающей пороком сердца, необходимо обращать внимание на кардинальные симптомы сердечной недостаточности.
Тахикардия является приспособительной реакцией, направленной на увеличение минутного объема сердца; однако при учащении сердечных сокращений уменьшается ударный объем.
Одышка, наступающая при ничтожных физических напряжениях, является ранним симптомом сердечной недостаточности. Причиной ее является перегрузка крови углекислотой и раздражение дыхательного центра, уменьшение дыхательной поверхности легких в связи с застоем и затруднением дыхания из-за ригидности легочной ткани.
Застойные легкие — классический признак левожелудочковой недостаточности. Первое проявление легочного застоя — это «застойный» катар. Наиболее выраженный застой вызывает отек легких. Жизненная емкость легких по мере нарастания кровенаполнения уменьшается. Насыщение крови кислородом падает (гипоксемия). В мокроте обнаруживаются клетки альвеолярного эпителия, нагруженные гемосидерином («клетки сердечных пороков»).
Резко выраженный застой и повышение давления крови в склеротически измененных в связи с этим сосудах легких могут стать причиной кровохарканья разной выраженности и даже обильного легочного кровотечения. Кровохарканье является характерным симптомом митрального стеноза. Повторные кровохарканья у больных митральным стенозом при наличии одышки и застойных явлений указывают на значительное сужение левого атриовентрикулярного отверстия и представляют собой прогностически неблагоприятный симптом (И. Н. Рыбкин, 1959).
Цианоз возникает вследствие абсолютного увеличения количества редуцированного гемоглобина при уменьшенном насыщении кислородом крови капилляров.
Застойная печень — признак недостаточности правого желудочка. В моче при этом находят повышенное содержание уробилиногена и уробилина. При длительной сердечной недостаточности на почве застоя развивается цирроз печени.
Отеки возникают часто уже в ранней стадии слабости правого желудочка, выявляясь прежде всего на ногах; позднее они распространяются выше.
Асцит обусловлен выхождением жидкости из капилляров при застое в области системы воротной вены.
Застойные почки характеризуются олигурией, застойной альбуминурией и высоким удельным весом мочи.
Таким образом, к основным симптомам левожелудочковой недостаточности относятся одышка, рефлекторный кашель, цианоз, застойный бронхит. Недостаточность правого желудочка характеризуется застоем в венозной системе, печени, почках, желудке (застойный гастрит), периферическими отеками.
Степень гемодинамических нарушений оценивают не только по клиническим данным (явления застоя в легких, печени и др.), но и с-помощью систематического исследования артериального давления, венозного давления и скорости кровотока.
Артериальное давление. При резкой степени сердечной недостаточности артериальное давление часто остается на нормальном уровне, а в некоторых случаях даже повышается. Повышение артериального давления в таких случаях может быть связано с сужением сосудов — «застойная гипертония», которую одни авторы объясняют рефлекторным спазмом артерий, другие раздражением углекислотой сосудодвигательного центра, третьи — нарушением почечного кровотока, в результате чего юкстагломерулярный аппарат почек начинает вырабатывать ренин.
Венозное давление. Одним из ранних показателей развивающейся сердечной недостаточности является повышение венозного давления. В. А. Вальдман (1947), А. А. Аденский (1953) и другие авторы считают, что повышение венозного давления появляется ранее других клинических симптомов декомпенсации. Нормальные цифры венозного давления колеблются в пределах от 60 до 120 мм вод. ст. При недостаточности сердца, особенно правого желудочка, венозное давление уже в покое повышается; венозный застой, особенно в венах, близких к сердцу (яремные, локтевые), является признаком недостаточности правого желудочка. При недостаточности трехстворчатого клапана отмечается положительный синхронный с сердечной систолой венный и печеночный пульс. Лишь в отдельных случаях у больных с выраженными признаками правожелудочковой недостаточности и артериальной гипотонией венозное давление может быть пониженным или даже нулевым, что некоторые авторы (Hochrein, 1960) объясняют развитием коллатералей с более низким сопротивлением.
Определение венозного давления можно производить с помощью аппарата Морица и Табора или аппарата Вальдмана. При этом применяют пробу по Плешу (при застойной печени надавливание на нее вызывает повышение венозного давления).
Скорость кровотока. Определение скорости кровотока производится с помощью внутривенного введения 0,3 мл стерильного наркозного эфира, 20% раствора
дехолин-натрия (5 мл), раствора лобелина (0,05 мг на 1 кг веса тела), 5% раствора сернокислого магния и др.
Чаще всего у беременных скорость кровотока определяют с помощью раствора сернокислого магния (магнезиальное время). Введенный в локтевую вену раствор сернокислого магния, пройдя малый круг кровообращения, достигает через сонную артерию капилляров языка и вызывает у больной чувство жжения, а через 2—3 секунды покраснение лица. Скорость кровотока зависит как от работоспособности сердца, так и от состояния периферических сосудов, поэтому этот метод используется в качестве функциональной пробы всего кровообращения. В норме магнезиальное время равно 12—18 секундам. Замедление кровотока наблюдается при недостаточности кровообращения ото правожелудочковому или по тотальному типу. Оно довольно закономерно отражает угнетение энергетических процессов в организме (В. Ф. Зеленин).
Показатели скорости кровотока и венозного давления у исследованных нами больных, как правило, совпадали с клиническими данными и соответствовали стадии сердечной недостаточности.