Этапность лечения хронической сердечной недостаточности

Течение хронической сердечной недостаточности редко бывает неуклонно прогрессирующим. Обычно периоды ухудшения чередуются с восстановлением более или менее полной компенсации после устранения провоцирующего фактора и усиления лечения.
Лечение начинают с проведения общих мероприятий — ограничения физической активности и соли. Медикаментозное лечение включает несколько этапов:
I этап — мочегонные препараты. В настоящее время мочегонные препараты принято считать "средствами первой линии" медикаментозной терапии хронической сердечной недостаточности. Рекомендуется следующая этапность в их назначении: а) тиазидовый диуретик в малой дозе; б) увеличение его дозы под контролем содержания К+ в плазме крови, при гипокалиемии — добавление калийсберегающего диуретика (обычно триамтерена или амилорида); в) фуросемид или другой петлевой диуретик в сравнительно малой дозе; г) увеличение дозы, при необходимости сочетание с калийсбе-регающим диуретиком; д) комбинация петлевого диуретика с тиазидовым и, по показаниям, с калийсберегающим; е) при выраженных отеках и (или) олигурии — фуросемид парентерально до 500 и даже 1000 мг в сутки, в сочетании с малыми (мочегонными) дозами допамина внутривенно капельно непрерывно в течение 48 ч — 7 сут с последующим перерывом.
II этап — сердечные гликозиды. Единой установки относи
тельно их места в этапности лечения хронической сердечной недостаточности не существует. Наиболее распространенными точками зрения являются следующие:

• гликозиды — препараты I ряда, с которых следует начинать медикаментозную терапию при появлении первых признаков сердечной недостаточности. Эта установка бесспорна при сопутствующей мерцательной аритмии, а также в ряде случаев синусового ритма (главным образом в США и Германии);
• у больных с синусовым ритмом гликозиды являются препаратами II ряда, которые добавляют к мочегонным средствам при неэффективности малых доз фуросемида. Эта точка зрения имеет много сторонников среди ведущих специалистов США;
• при сохранении синусового ритма гликозиды назначают только в случаях тяжелой сердечной недостаточности, не поддающейся лечению петлевыми диуретиками и ингибиторами АПФ. Такой подход распространен в частности, в Великобритании.

III этап — ингибиторы АПФ. Этим препаратам в настоящее время отдают предпочтение перед другими вазодилататорами благодаря большей эффективности, отсутствию толерантности и менее выраженному побочно му действию. Их назначают дополнительно к мочегонным средствам в тех случаях, когда необходимо прибегать к приему больших доз. В последние годы изучается целесообразность их более раннего назначения, до примене ния мочегонных средств и сердечных гликозидов, как медикаментозной те рапии "первого ряда". Окончательные доказательства эффективности такого подхода пока не получены.
IV этап — нитраты. При выраженном застое в малом круге крово обращения ингибиторы АПФ сочетают с нитратами для приема внутрь или внутривенного капельного введения, которые применяют короткими кур сами или с большими интервалами между приемами во избежание развития
толерантности. При подверженности приступам пароксизмальной ночной одышки и сердечной астмы нитраты назначают на ночь, часто в виде аппли кации на кожу.
V этап — кратковременная инотропная поддержка. Взтих целях используют повторные короткие курсы непрерывной инфузии добута- мина или амринона, которые позволяют подучить временное облегчение.
VI этап. При резистентности к мочегонным препаратам в качестве средств симптоматического лечения используют также парацентез, торакоцентез, ультрафильтрацию, диализ и другие немедикаментозные методы уменьшения ОЦП. Торакоцентез позволяет также уменьшить выражен ность рестриктивнои дыхательной недостаточности, свойственной сердечной недостаточности. За один прием следует удалять не более 1500 мл жидкости, иначе ее быстрый переход из сосудистого русла в плевральную и брюшную полости может вызвать резкое снижение УОС.
Следует отметить, что традиционное лечение, эффективное при систолической дисфункции миокарда, оказывается значительно менее действенным в случаях преимущественного нарушения диастолической функции. У таких больных положительные инотропные агенты неэффективны, а уменьшение преднагрузки может ухудшать наполнение желудочков сердца. Определенные возможности в отношении коррекции диастолической дисфункции открывают следующие подходы:
а) улучшение активного диастолического расслабления миокарда: непос редственное (верапамил, дилтиазем) или за счет уменьшения ишемии (бло- каторы кальциевых каналов, р-адреноблокаторы);
б) уменьшение пассивной жесткости миокарда путем предотвращения развития интерстициального фиброза или его регресса (ингибиторы АПФ);

в) уменьшение жесткости камеры желудочка за счет обратного развития или предотвращения гипертрофии кардиомиоцитов (ингибиторы АПФ, бло- каторы кальциевых каналов);
г) увеличение продолжительности диастолического наполнения и особенно
— времени систолы предсердий (р-адреноблокаторы, верапамил, диалтиазем).

Подход к больному с рефрактерной сердечной недостаточностью. Рефрактерной считается сердечная недостаточность, не поддающаяся общепринятому лечению. Ее лечение предусматривает следующую последовательность действий:

1. исключение возможности нераспознанной ранее и потенциально обратимой при хирургическом или специфическом терапевтическом лечении причины сердечной недостаточности (например, инфекционного эндокардита, "немого" стеноза устья аорты и др.);
2. поиск и коррекция потенцирующих ее факторов (повышение АД, аритмии, рецидивирующая ТЭВЛА и др.);
3. оценка возможности осложнений проводившейся ранее слишком активной медикаментозной терапии и их коррекция. Примерами могут быть стойкое снижение МОС с преренальной азотемией при применении мощных петлевых диуретиков, нарушения ритма и изредка — усугубление сердечной недостаточности как проявление интоксикации гликозидами;
4. коррекция нарушений электролитного обмена и КОС;
5. по показаниям — удаление транссудата из плевральной и брюшной полостей;
6. активная терапия миокардиальной недостаточности путем непрерывной, в течение 4—7 сут, а иногда и дольше, внутривенной инфузии комбинации из вазодилататора (нитроглицерина или натрия нитропруссида), до-памина в мочегонной дозе и кардиотонического препарата (добутамина или амринона). Параллельно обычно эффективно назначение ингибиторов АПФ внутрь.

При неэффективности этих мер, свидетельствующей о глубоком угнетении сократительной способности миокарда, необходимо решать вопрос о трансплантации сердца. Механическая поддержка насосной функции сердца с помощью внутриаортальной баллончиковой контр пульсации, как правило, эффективна только во время ее проведения. В связи с этим она рекомендуется в качестве временной меры для поддержания гемодинамики на период подготовки к трансплантации сердца или другому хирургическому вмешательству, направленному на устранение причинного или способствующего сердечной недостаточности фактора.