Книга вторая Дж. Эдвард Морган-мл. Мэгид С. Михаил Перевод с английского :: Сердечная недостаточность перевод

Интраоперационный период

Мониторинг

При операциях, сопровождающихся незначитель­ной потерей жидкости, достаточно проведения стандартного мониторинга. При операциях, сопро­вождающихся значительной потерей крови и жид­кости, необходим мониторинг ОЦК и почасового диуреза (гл. 29). Хотя адекватный диурез не гаран­тирует сохранения почечной функции, но все же его следует поддерживать на уровне > 0,5 мл/кг/ч. Ин-вазивный мониторинг АД показан при нестабиль­ной гемодинамике (например, плохо управляемая артериальная гипертензия; операции, сопряженные с резкими изменениями пред- и постнагрузки).

Индукция анестезии

Выбор препарата для индукции анестезии менее важен, чем обеспечение адекватного ОЦК до индук­ции. Индукция анестезии при почечной недоста­точности часто вызывает артериальную гипото­нию вследствие сопутствующей гиповолемии. Если не ввести вазопрессоры, то гипотония разрешается только после интубации трахеи или хирургичес­кой стимуляции. В этом случае почечная перфу-зия, уже нарушенная гиповолемией, ухудшается дополнительно — вначале вследствие артериаль­ной гипотонии, затем из-за почечной вазоконст-рикции, опосредованной ноцицептивной стимуля­цией или вазопрессорами. Продолжительное снижение почечной перфузии усугубляет уже име­ющуюся дисфункцию почек. Переливания инфу-

знойных растворов перед операцией позволяет предотвратить эту неблагоприятную последова­тельность событий.

Поддержание анестезии

Для поддержания анестезии приемлемы все анес-тетики, кроме метоксифлюрана и севофлюрана. Энфлюран можно безопасно использовать при коротких операциях, но при почечной недостаточ­ности его применять нежелательно, поскольку имеются другие более безопасные анестетики. Ухудшение почечной функции может быть обус­ловлено побочными гемодинамическими эффек­тами операции (кровотечение) или анестезии (депрессия миокарда или гипотония), непрямыми гормональными влияниями (активация симпато-адреналовой системы, секреция АДГ), а также принудительной ИВЛ (снижение венозного воз­врата, гл. 31). Адекватная инфузионпая терапия, позволяющая поддержать нормальный или слегка увеличенный О ЦК, практически полностью устра­няет все вышеперечисленные неблагоприятные эффекты. Не рекомендуется назначать вазопрес-соры с преимущественно а-адренергическим дей­ствием (фенилэфрин, метоксамин и норадре-налин). Если диурез слишком hpisok несмотря на адекватное среднее АД, сердечный выброс и ОЦК, то для сохранения почечных кровотока и функ­ции показана инфузия дофамина в малых дозах (2-5 мг/кг/мин).

Инфузионная терапия

Инфузионная терапия имеет ключевое значение при сниженном почечном резерве и почечной не­достаточности. Риск гипергидратации существует, но у больных с нормальным диурезом при исполь­зовании рациональных протоколов инфузионной терапии и адекватном мониторинге это осложне­ние встречается редко (гл. 29). Подчеркнем, что по­следствия гипергидратации, т. е. застой в малом круге кровообращения и отек легких, значительно легче поддаются лечению, чем ОПН.

Случай из практики: больной с резистентной артериальной гипертензией

Вольной в возрасте 59 чет с недавно возникшей ар­териальной гипертензией поступил для плановой операции по поводу стеноза левой почечной арте­рии. АД до операции — 180/110 мм рт. ст.

Какова причина артериальной гипертензии у этого больного?

Реноваскулярная гипертензия — это одна из не­многих форм артериальной гипертензии, поддаю­щейся хирургической коррекции. Другие виды симптоматической гипертензии включают коарк-тацию аорты, феохромоцитому, болезнь Кушинга и первичный гиперальдостеронизм.

Исследования показали, что реноваскулярная форма составляет 2-5 % от всех случаев артери­альной гипертензии. Обычно реноваскулярная ги­пертензия проявляется внезапно возникшим ус­тойчивым повышением АД у лиц моложе 35 лет или старше 55 лет. Кроме того, стеноз почечной ар­терии ускоряет прогрессирование исходной арте­риальной гипертензии у пациентов в любом возра­сте и придает ей злокачественный характер.

Какова патофизиология реноваскулярной артериальной гипертонии?

Односторонний или двусторонний стеноз почеч­ной артерии снижает перфузионное давление в почке дистальнее места нарушения ее проходи­мости. Активация юкстагломерулярного аппарата и высвобождение ренина увеличивают концентра­цию ангиотензина II и альдостерона в сыворотке крови, что приводит к периферической вазоконст-рикции и задержке натрия соответственно (гл. 31), результатом чего является выраженная артериаль­ная гипертензия.

Почти у 2/i больных стеноз обусловлен наличи­ем атероматозной бляшки в проксималъном отделе почечной артерии; это чаще наблюдается у мужчин старше 55 лет. У остальных пациентов стеноз лока­лизован дистальнее и вызван мальформацией артериальной стенки — так называемой фибромы-шечной дисплазией (гиперплазией). Фибромы-шечная дисплазия чаще возникает у женщин моло­же 35 лет. У 30-50 % больных с реноваскулярной гипертензией выявляют двухсторонний стеноз по­чечных артерий. К менее распространенным при­чинам развития стеноза относятся: расслаиваю­щая аневризма, эмболия, узелковый периартериит, облучение, травма, сдавление артерии вследствие забрюшинного фиброза или опухоли, гипоплазия почечных артерий.

Какие клинические проявления, помимо артериальной гипертензии, наблюдаются при стенозе почечной артерии?

Часто возникают выраженные симптомы вторич­ного гиперальдостеронизма. К ним относят отеки,

обусловленные задержкой натрия, метаболичес­кий алкалоз и гипокалиемию. Гипокалиемия мо­жет стать причиной развития мышечной слабости, полиурии и даже тетании.

Как диагностировать реноваскулярную гипертензию?

Предположить диагноз можно на основании кли­нической картины (см. выше). Может выслуши­ваться сосудистый шум в околопупочной области и эпигастрии, но для верификации диагноза необ­ходимы лабораторные и рентгенологические ис­следования. Для скрининга используют каптоп-риловую пробу. Проба основана на наблюдении, что при реноваскулярной гипертензии назначе­ние ингибитора АПФ приводит к снижению почечного кровотока, регистрируемого с помо­щью изотопной ренографии. Если проба положи­тельна, то показана цифровая вычитательная ангиография, позволяющая визуализировать сте­ноз. Если цифровая вычитательная ангиография технически невозможна, то проводят быструю последовательную внутривенную пиелографию: в пользу стеноза говорит замедление появления контрастного вещества на стороне поражения. Перед операцией для подтверждения анатомичес­кого дефекта часто используют почечную артерио-графию.

Когда у больных с реноваскулярной гипертензией операция дает положительный результат?

Функциональную значимость стеноза определяют при катетеризации обеих почечных вен и измере­нии активности ренина в крови, оттекающей от каждой почки. Обычно активность ренина плазмы повышена на стороне стеноза. Вероятность клини­ческого улучшения после операции превышает 90 %, если активность ренина на стороне стеноза более чем в 1,5 раза выше, чем с противоположной. Назначение ингибитора АПФ существенно увели­чивает степень асимметрии. При двухстороннем стенозе соотношение активности ренина с обеих сторон может быть даже меньше 1,5 : 1, но вероят­ность клинического улучшения после операции остается значительной.

Нужно ли оперировать обсуждаемого больного несмотря на высокое АД?

Подчеркнем, что основной метод лечения стеноза почечной артерии — оперативное вмешательство, поскольку проведение исключительно медика-

ментозного лечения сопряжено с высоким риском прогрессирования дисфункции почек. С другой стороны, медикаментозная терапия обеспечивает оптимальную подготовку пациента к операции. У больных с неуправляемой артериальной гипер­тензией выше риск развития интраоперационных осложнений: выраженной артериальной гипер­тензии и гипотонии, ишемии миокарда, аритмии (гл. 20). В идеале АД в предоперационном перио­де необходимо снизить, предпочтительно до нор­мальных величин. Следует устранить гипокалие­мию и другие метаболические нарушения. В ходе обследования обязательно оценивается функция почек (гл. 31). У больных старше 50 лет необхо­димо выявить нарушения, связанные с атероскле­розом, особенно поражения коронарных артерий (гл. 20).

Какие гипотензивные средства лучше всего снижают АД в периоперационном периоде у таких больных?

Наиболее эффективными препаратами для лече­ния реноваскулярной гипертензии являются те, которые снижают активность системы ренин-ангио-тензин, а именно ингибиторы АПФ, |3-адренобло-каторы и препараты центрального действия, уменьшающие симпатическую активность. Суще­ствует несколько ингибиторов АПФ, но в/в можно вводить только эналаприлат (гл. 20). К побочным эффектам ингибиторов АПФ относятся преходя­щая артериальная гипотония, гиперкалиемия, ней-тропения, ангионевротический отек, крапивница и сыпь. При двухстороннем стенозе почечных ар­терий ингибиторы АПФ могут вызвать развитие ОПН. Данные препараты используют только в предоперационном периоде.

(3-Адреноблокаторы позволяют снижать АД не только перед операцией, но также в интра- и после­операционном периоде. Это высокоэффективные средства, поскольку секреция ренина частично опосредована (Згадренорецепторами. Эффектив­ность применения парентеральных селективных |3гадреноблокаторов (метопролол и эсмолол) и не­селективных (3-адреноблокаторов (пропранолол) одинакова. Эсмолол может быть препаратом выбо­ра благодаря короткому периоду полувыведения и удобству дозировки.

Прямые вазодилататоры (нитропруссид и нит­роглицерин) чрезвычайно удобны для снижения АД во время операции. Применение саралазина ог­раничено, поскольку он является не только антаго­нистом, но и частичным агонистом рецепторов ан-гиотензина II.

Какие особенности интраоперационного периода важны для анестезиолога?

Хирургическое устранение стеноза почечной арте­рии — серьезная операция, сопряженная с риском возникновения кровопотери, жидкостных сдвигов и гемодинамических расстройств. Существует не­сколько типов операций: чрезаортальная почечная эндартерэктомия, аорто-почечное шунтирование (в качестве шунта используют большую подкож­ную вену ноги, искусственный протез, сегмент a. hypоgastriса), наложение анастомоза между селе­зеночной и левой почечной артериями, наложение анастомоза между печеночной или гастродуоде-нальной и правой почечной артериями, иссечение стенозированного сегмента с формированием ре-анастомоза между аортой и почечной артерией. В редких случаях выполняют нефрэктомию. При любом типе операции проводится обширное рассе­чение тканей забрюшинного пространства, что тре­бует переливания большого объема инфузионных растворов. Вследствие риска развития массивной кровопотери необходимо установить в/в катетеры большого диаметра. Гепаринизация приводит к увеличению кровопотери. В ряде случаев требует­ся пережать аорту, что вызывает гемодинамические расстройства, осложняющие течение анестезии (гл. 21). Показан инвазивный мониторинг АД и ЦВД. Мониторинг ДЛА необходим при дисфункции ЛЖ (гл. б). Выбор методики анестезии в основном опре­деляется состоянием сердечно-сосудистой системы пациента.

Необходимо тщательно следить за диурезом и предпринимать меры, направленные на предотвра-

щение ишемического повреждения как нормаль­ной, так и исходно пораженной почки. Рекоменду­ется объемная нагрузка инфузионными раствора­ми и стимуляция диуреза маннитолом (гл. 31). При наложении анастомоза можно использовать местное охлаждение пораженной почки.

На что нужно обращать особое внимание в послеоперационном периоде?

В большинстве случаев хирургическое вмеша­тельство позволяет полностью устранить реновас-кулярную гипертензию или приводит к суще­ственному клиническому улучшению, но в раннем послеоперационном периоде часто возникают значительные колебания АД. В этой связи в после­операционном периоде необходимо продолжать гемодинамический мониторинг. Периоперацион-ная летальность колеблется от 1 до 6 % и в боль­шинстве случаев обусловлена инфарктом мио­карда. Последний факт отражает относительно высокую распространенность ИБС у пожилых больных с реноваскулярной гипертензией.

Избранная литература

Schrier R. W. (editor). Renal and Electrolyte Disorders, 4th ed. Little, Brown, 1992.

Stoelting R. K., Dierdorf S. E. Anesthesia and Co­existing Disease, 3rd ed. Churchill Livingstone, 1993.

Wood M., Wood A. J. J. Drugs and Anesthesia: Pharmacology for the Anesthesiologist, 2nd ed. Williams & Wilkins, 1990.


33

Анестезия

при урологических операциях


До 10-20 % всех анестезий проводится в связи с урологическими операциями. Большинство па­циентов, подвергающихся урологическим вмеша­тельствам,— это пожилые люди с сопутствующими заболеваниями, прежде всего с нарушенной функ­цией почек. Анестезия при сопутствующих заболе­ваниях почек обсуждается в гл. 32, влияние анесте­зии на функцию почек — в гл. 31. Данная глава посвящена анестезии при наиболее распростра­ненных урологических вмешательствах. Литото-мическое положение больного на операционном столе, трансуретральный доступ, экстракорпо-ральная волновая литотрипсия — все это осложня­ет проведение анестезии. Технические достижения хирургии привели к тому, что все больше пациен­тов подвергаются радикальным операциям при онкоурологических заболеваниях, операциям по отводу мочи при реконструктивных вмешатель­ствах на мочевом пузыре, трансплантации почки.

Цистоскопия Предоперационный период

Цистоскопия относится к числу наиболее рас­пространенных урологических вмешательств. Показаниями к ней являются гематурия, рециди­вирующие инфекции мочевыводящих путей и об­струкция мочевыводящих путей. Через цистоскоп выполняют биопсию мочевого пузыря, удаляют почечные камни, устанавливают мочеточниковый катетер и л pi изменяют его положение.

Выбор методики анестезии зависит от возраста и пола больного, а также от характера хирургичес­кого вмешательства. Детям, как правило, показана общая анестезия. У женщин уретра короткая, по­этому при диагностической цистоскопии достаточ­но проведения местной анестезии лидокаиновым гелем, иногда в сочетании с седацией. Оператив­ная цистоскопия (биопсия, прижигание, манипу­ляции с мочеточниковыми катетерами) требует ре-

гионарной или общей анестезии. У большинства мужчин регионарную или общую анестезию вы­полняют даже при диагностической цистоскопии.

Интраоперационный период

А. Литотомическое положение. Если не считать положения на спине, литотомическое положение является наиболее распространенным при уроло­гических и гинекологических операциях. Непра­вильная укладка больного сопряжена с риском возникновения ятрогенных повреждений. Чтобы одномоментно переместить ноги больного вверх или вниз, необходимо участие двух человек. Рем­ни, закрепленные вокруг лодыжек, поддерживают ноги в нужном положении (рис. 33-1). Между но­гой и ремнем помещают мягкую защитную про­кладку. Ноги должны быть подвешены свободно. Если бедро опирается латеральной поверхностью на стойку для ремня, возникает опасность повреж­дения общего малоберцового нерва, что приводит к невозможности тыльного сгибания стопы. Если голень опирается на стойку для ремня медиальной поверхностью, то не исключено повреждение под­кожного нерва, проявляющееся онемением меди­альной поверхности голени. Чрезмерное сгибание ног в тазобедренных суставах может привести к повреждению запирательного и, реже, бедренно­го нервов.

Литотомическое положение вызывает значи­тельные функциональные расстройства. Умень­шается функциональный остаточный объем лег­ких, что предрасполагает к ателектазу и гипоксии. Опускание головного конца стола более чем на 30° потенцирует этот эффект. Подъем ног резко увели­чивает венозный возврат, что может привести к де­компенсации застойной сердечной недостаточнос­ти. Наоборот, при опускании ног в ответ на резкое уменьшение венозного возврата иногда развивает­ся артериальная гипотония. Вазодилатация, воз­никающая при действии общих и местных анесте-