Общая характеристика сердечной недостаточности

20 Февраля в 14:07

Несмотря на снижение заболеваемости и смертности, сердечная недостаточность (СН) остается серьезной проблемой современного здравоохранения. Частота этого синдрома, которым страдают главным образом пожилые, снижается, но распространенность его растет вследствие увеличения продолжительности жизни и усовершенствования методов терапевтического и хирургического лечения больных с низкой фракцией выброса ЛЖ (ФВ ЛЖ). Современные рекомендации уделяют особое внимание сочетанию иАПФ и -адреноблокаторов в качестве краеугольного камня терапии хронической СН (ХСН).

Больным, у которых на этом фоне сохраняются симптомы ХСН, добавляют БРА или антагонисты альдостерона. Больным с ХСН, низкой ФВ ЛЖ и ожидаемой продолжительностью жизни 12 мес и более следует проводить ИКД. У больных с синусовым ритмом и продолжительностью комплекса QRS 120 мс выполнение РСТ способствует дополнительному снижению заболеваемости и смертности. Необходимые терапевтические и хирургические вмешательства нуждающимся больным должно предоставлять организованное междисциплинарное объединение, в центре внимания которого находятся потребности больных с ХСН и лиц, осуществляющих уход за ними.

Помимо трансплантации сердца, любые другие хирургические вмешательства при СН сегодня занимают неопределенное место. К сожалению, тактика терапии, эффективная у больных с ХСН и низкой ФВ, не доказала свою эффективность в отношении пациентов с СН при сохраненной ФВ ЛЖ; их лечение сегодня остается эмпирическим. Аналогичная ситуация складывается и в отношении терапии больных с острой СН (ОСН), когда наиболее эффективными остаются диуретики, кислород и нитраты. Роль инотропных препаратов в этой ситуации до конца не определена.

Сердечная недостаточность - синдром, развивающийся вследствие нарушения насосной функции сердца. Термин "синдром" означает совокупность симптомов, таким образом, СН не следует считать заболеванием. К сожалению, типичные жалобы при СН (одышка и быстрая утомляемость) и некоторые объективные признаки (отеки) довольно неспецифичны, что затрудняет диагностику данного патологического состояния. СН может возникать в результате нарушения структуры сердца или его механической функции, а также при нарушениях ритма и проводимости. В каждом из этих случаев тактика лечения различна. Это обусловливает важность тщательного обследования пациентов, у которых можно подозревать СН.

Многие типичные клинические симптомы СН не являются следствием непосредственно патологии сердечной мышцы, а вызываются вторичной по отношению к миокарду дисфункцией других органов и тканей: почек, печени, костного мозга, мышц и т.д. Однако дисфункция удаленных от сердца тканей и органов не может быть обусловлена исключительно уменьшенным кровоснабжением, и принято считать, что в этом случае задействованы другие системные процессы (к примеру, нейрогуморальная активация). Патофизиология СН сложна и не до конца изучена, это же можно сказать и о патофизиологической основе лечения. Диагностика ХСН - непростая задача, и для ее выполнения рекомендован прагматический подход (табл. 1).

Термины, используемые для описания разных типов СН, могут вводить в заблуждение. Термин "сердечная недостаточность" обычно используют для описания синдрома, выраженность которого классифицируют в соответствии с ограничением функциональной активности больного (классификация NYHA; табл. 2). По нашему мнению, в отношении больного, никогда не имевшего и не имеющего симптомов СН, лучше говорить о бессимптомной систолической дисфункции ЛЖ (или о любой другой базовой сердечной патологии), а не о ранней стадии СН.

Тем не менее недавно специалисты Американского кардиологического колледжа и Американской ассоциации кардиологов приняли классификацию ХСН, включающую и асимптомных пациентов (см. табл. 2). Про больных, у которых СН регистрировали в течение некоторого времени, обычно говорят, что они страдают "хронической сердечной недостаточностью". Если симптомы СН нарастают, больного можно назвать "декомпенсированным". Это может произойти неожиданно, то есть остро, и обычно приводит к госпитализации - событию, имеющему большое прогностическое значение. Возникшая впервые (de novo) СН может развиться как остро (к примеру, вследствие острого ИМ), так и подостро или хронически (например, у больного, который уже имел бессимптомную дисфункцию сердца).

В дальнейшем такая СН может разрешиться или сохраняться. "Застойная СН" - термин, который широко используют в США для описания острой или хронической СН с признаками застоя, то есть задержкой натрия и жидкости в организме. Застойные явления можно устранить диуретиками. Различные вышеуказанные термины могут с точностью описывать одного и того же больного в разное время - в зависимости от того, на какой стадии заболевания он находится.

Таблица 1

Диагностика сердечной недостаточности

СН - клинический синдром, при котором у больных возникают следующие симптомы и признакиТипичные внешние проявления СН:
одышка в покое или при нагрузке, быстрая утомляемость, отеки лодыжекиТипичные симптомы СН, выявляемые при врачебном осмотре:
тахикардия, учащенное дыхание, хрипы в легких, плевральный выпот, повышенное давление в яремных венах, периферические отеки, гепатомегалияиОбъективные свидетельства нарушения структуры или функционирования сердца в состоянии покоя:
кардиомегалия, III тон, сердечные шумы, патологическая кардиограмма, повышенная концентрация натрийуретических пептидов в плазме крови

Таблица 2

Классификация хронической сердечной недостаточности по симптомам, связанным с толерантностью к физической нагрузке (Нью-Йоркская ассоциация сердца) или нарушением структуры сердца (Американский кардиологический колледж и Американская ассоциация кардиологов)

Функциональная классификация NYHAСтадии ХСН по классификации ACC/AHA

Тяжесть заболевания, установленная на основании симптомов и физической активности

Стадия ХСН, определенная на основании структуры и повреждения сердечной мышцы

Класс I. Больной не испытывает ограничений в физической активности. Обычные нагрузки не провоцируют возникновения симптомов (слабости, сердцебиения, одышки)

Стадия А. Высокий риск развития ХСН. Нет структурных или функциональных аномалий сердца, отсутствуют проявления СН

Класс II. Умеренное ограничение при выполнении физических нагрузок. Обычные физические нагрузки (например, быстрая ходьба) вызывают симптомы

Стадия В. Сформировавшееся нарушение структуры сердца, клинической картины СН нет

Класс III. Выраженное ограничение физических нагрузок. Больной чувствует себя комфортно только в состоянии покоя, а небольшие нагрузки (например, одевание) приводят к развитию симптомов

Стадия С. Сформировавшееся нарушение структуры сердца и проявления ХСН

Класс IV. Симптомы ХСН присутствуют в покое. При минимальной нагрузке дискомфорт нарастает

Стадия D. Тяжелое поражение сердца и выраженные симптомы ХСН, сохраняющиеся на фоне оптимальной медикаментозной терапии

Изменено (с разрешения): Dickstein K., Cohen-Solal A., Filippatos G. et al. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008: the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association of the ESC (HFA) and endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) // Eur. Heart. J. - 2008. - Vol. 29. - P. 2388-2442.

John McMurray, Mark Petrie, Karl Swedberg, Michel Komajda, Stefan Anker и Roy Gardner
Сердечная недостаточность