Т.А. Ковешникова
Белорусский государственный медицинский университет Cистолическая функция левого желудочка изучена у 92 больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН), ассоциированной с ишемической болезнью сердца (ИБС), диастолическая функция – у 52 из них. У больных с I ФК ХСН симптоматика синдрома обусловлена преимущественно диастолической дисфункцией левого желудочка; при III, IV ФК преобладает нарушение систолической функции левого желудочка; II ФК занимает промежуточное положение, возможно доминирование как нарушения диастолической, так и систолической функции левого желудочка.
Ключевые слова: хроническая сердечная недостаточность (ХСН), ремоделирование сердца, систолическая дисфункция, диастолическая дисфункция.
Вопрос взаимовлияния двух основных составляющих миокардиальной дисфункции левого желудочка (МДЛЖ) при хронической сердечной недостаточности (ХСН) — нарушения наполнения и сократительной способности в настоящий момент обсуждается [1, 6]. С целью определения вклада диастолической (ДДЛЖ) и систолической дисфункций левого желудочка (СДЛЖ) в развитие синдрома ХСН при ишемической болезни сердца (ИБС) параллельно изучены диастолическая (ДФЛЖ) и систолическая функции левого желудочка (СФЛЖ), а также размеры и объёмы основных камер сердца.
В соответствии с классификацией Нью-Йоркской ассоциации сердца 92 больных с ХСН, ассоциированной с ИБС (49 мужчин и 43 женщины, средний возраст – 63 ± 0,5 года) разделены на группы сравнения, I группу составили 29 человек с I функциональным классом (ФК), II – 34 человека со II ФК, III – 29 человек с III, IV ФК ХСН. Контрольная группа — 25 больных ИБС без признаков ХСН. Методом эхокардиографии на аппарате Ultramark-4 (США) у всех больных определялись: конечный диастолический, конечный систолический размеры левого желудочка — КДР, КСР (мм), конечный диастолический и конечный систолический объёмы левого желудочка – КДО и КСО, ударный объём — УО (см3), фракция выброса — ФВ (%), конечные диастолические размеры правого желудочка – ПЖ, левого предсердия — ЛП (мм). Методом допплер-эхокардиографии у 52 больных, включённых в исследование, изучена ДФЛЖ, исследованы: VE – максимальная скорость раннего диастолического наполнения, VА — максимальная скорость позднего диастолического наполнения (м/сек), отношение VE/VА, или показатель ТМК. Статистическое исследование проведено методом вариационной статистики, при распределении, отличном от нормального, сравнение показателей осуществлялось по медиане, достоверность различий – по U-тесту Манна-Уитни.
У больных с I ФК показатель ТМК, характеризующий ДФЛЖ, значительно снижен по сравнению с контрольной группой – 0,90 ± 0,08; 1,40 ± 0,09 и повышен при II и III, IV ФК ХСН – до 1,75 ± 0,08 и 2,08 ± 0,08 соответственно, р < 0,001, что согласуется с результатами исследований других авторов [2]. У больных с I ФК ХСН преобладает гипертрофический тип ТМК. Нарушение ДФЛЖ усугубляется по мере прогрессирования ХСН, при III, IV ФК преобладает декомпенсированный тип ТМК. II ФК занимает промежуточное положение, среди больных этой группы встречается гипертрофический, псевдонормальный и декомпенсированный типы ТМК.
Известно, что прогрессирование ХСН сопровождается увеличением объёмов камер сердца, снижением ФВ ЛЖ [3, 4, 5]. В нашем исследовании установлено увеличение КДО и КСО левого желудочка по мере увеличения ФК ХСН (118 см3; 150 см3; 220 см3, p < 0,01 и 35 см3; 58 см3 ; 141 см3, p < 0,01 соответственно), ФВ при этом снижается (68 %; 56 %; 42 %, p < 0,01).
Анализ изменений ДФЛЖ и СФЛЖ показал, что у больных с I ФК симптоматика ХСН обусловлена нарушением наполнения левого желудочка, ни у одного больного не отмечено нарушения СФЛЖ, ФВ не ниже 55 %, срединное значение ФВ — 68 %. У всех больных с тяжёлой ХСН (III, IV ФК) отмечено снижение ФВ, преобладает нарушение СФЛЖ, срединное значение ФВ — 42 %. У 20 из 34 больных со II ФК доминировала диастолическая дисфункция, нарушения СФЛЖ не выявлено, у 14 отмечено снижение ФВ. Сравнение показателей не выявило достоверных изменений в преобладании одной из дисфункций. Таким образом, II ФК занимает промежуточное положение, у больных этой группы возможно преобладание как нарушения наполнения, так и сокращения левого желудочка.
Констатация доминирования одной из дисфункций очень важна в связи с выбором терапии [1, 6], вместе с тем, при утяжелении ХСН диастолическая дисфункция не исчезает, в связи с хронической ишемией формируется качественно иное состояние миокарда, сочетающее в себе как нарушение наполнения, так и сократительной функции, по-видимому, нарушение СФЛЖ свидетельствует об изменённой ДФЛЖ.
В настоящее время МДЛЖ рассматривают в связи с ремоделированием миокарда — такими процессами, как гипертрофия, дилатация, фиброз [3, 5]. В таблице 1 представлены данные изменения размеров и объёмов камер сердца у больных с различными ФК ХСН. У больных с I ФК ХСН отмечено увеличение размеров ЛП по сравнению с контрольной группой, p < 0,05. При II ФК увеличиваются не только размеры ЛП, но и КДР ЛЖ, размеры ПЖ; при тяжёлой ХСН увеличение правого желудочка значительно, p II-III < 0,001.
Таблица 1
Размеры и объёмы камер сердца у больных с различными ФК ХСН
* — достоверные изменения по сравнению с I группой, (р< 0,01 ); ** — достоверные изменения по сравнению со II группой, (р< 0,01 ).
Регургитация на митральном клапане — важный фактор прогрессирования ХСН. У больных ИБС без признаков ХСН регургитация встречается в 16 ± 7,3 % случаев, по мере утяжеления ХСН частота регургитации возрастает от 31,0 ± 8,9 % у больных с I ФК до 58,0 ± 6,9 % при II ФК и 71,4 ± 7,6 % при III, IV ФК ХСН, p I-III < 0,001.
Обобщённые литературные данные и результаты собственных исследований представлены в таблице 2.
Таблица 2
Эхокардиографические критерии ремоделирования сердца при различных функциональных классах хронической сердечной недостаточности
Выводы
1. У больных с I ФК хронической сердечной недостаточности, ассоциированной с ИБС, симптоматика синдрома обусловлена преимущественно диастолической дисфункцией левого желудочка;
2. При III, IV ФК преобладает нарушение систолической функции левого желудочка;
3. II ФК занимает промежуточное положение, возможно доминирование как нарушения диастолической, так и систолической функции левого желудочка.
Литература
1. Агеев, Ф.Т., Джахангиров, Т.Ш., Первез Гхани и др. Возможности ультразвуковой допплерэхокардиографии в оценке нарушений диастолической функции сердца у больных с хронической сердечной недостаточностью // Кардиология. – 1994. — Т. 34, № 12. – С. 12-17.
2. Амосова, Е.Н., Шпак, Я.В., Диастолическая и систолическая сердечная недостаточность: попытка сравнительного анализа клинических характеристик, ремоделирования левых отделов сердца и качества лечения // Украинский терапевтический журнал. – 2005, № 4. – С. 4-7.
3. Беленков, Ю. Н., Мареев, В.Ю., Орлова, Я.В. и др. Магнитно-резонансная томография в оценке ремоделирования левого желудочка у больных с сердечной недостаточностью // Кардиология. – 1996. — Т. 36, № 4. – С. 96-98.
4. Ковешникова, Т.А. Особенности ремоделирования миокарда при ХСН // Х съезд терапевтов Республики Беларусь, Минск, 2001г.: Тез. докл. / Рецепт (приложение). – 2001. — № 2. – С. 64.
5. Флоря, В.Г., Мареев, В.Ю, Самко, А.Н. и др. Ремоделирование левого желудочка у пациентов с первичным поражением миокарда // Кардиология. – 1997. — Т. 37, № 2. – С. 10-15.
6. Штегман, О.А., Терещенко, И.В. Систолическая и диастолическая дисфункции левого желудочка – самостоятельные типы сердечной недостаточности или две стороны одного процесса? // Кардиология. – 2004. — Т. 44, № 2. – С. 82-86.
